06-23456692
info@wensambulancehardenberg.nl | RISN 866514995
inloggen
Home
Actueel
Nieuws
Wensaanvraag
Help mee
Als donateur
Als bedrijf
Aanmelden als vrijwilliger
Nodig ons uit (promotie)
Iets nalaten
Wie zijn wij
Over ons
Sociale veiligheid
Geschiedenis
Samenwerkingen
Financieel
ANBI / Belasting
Jaarverslagen
informatie & documenten
Contact
Vraag een wens aan
Wens indienen
Home
Wens indienen
Wens aanvraag
Beschrijf de wens zo uitgebreid mogelijk
(Vereist)
Toelichting bezoekadres
adresgegevens , bereikbaarheid, toegankelijkheid brancard, nadere informatie
Voorkeursdatum wens
DD slash MM slash JJJJ
Alternatieve datum
DD slash MM slash JJJJ
Voor wie is de wens ?
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
(Vereist)
DD dash MM dash JJJJ
Geslacht
(Vereist)
Man
Vrouw
Medische situatie
(Vereist)
Medische hulpmiddelen
Denk hierbij aan zuurstof-katheter-morfinepomp-sondevoeding
Gewicht Patiënt
(Vereist)
Een schatting in kg
Wil de patiënt gereanimeerd worden?
(Vereist)
Bij een niet reanimeren beleid graag een NTBR verklaring toesturen.
Ja
Nee
Beschrijving van de locatie waar patiënt verblijft
bijvoorbeeld thuis / Hospice / Ziekenhuis / verpleeg of verzorgingstehuis.
Ophaaladres patiënt
(Vereist)
Straat + huisnummer
Stad / dorp
Postcode
Voorstaan op adres
(Vereist)
Gewenste eindtijd
(Vereist)
( retour op ophaaladres )
Is de locatie toegankelijk voor een brancard ?
(Vereist)
Ja
Nee
Verdieping
(Vereist)
Begane grond
1e verdieping
2e verdieping
3e verdieping of hoger
Contactpersoon / aanvrager wens
Bijvoorbeeld Partner / kind / familie / kennis of zorgverlener?
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Heeft u ook een aanvraag ingediend bij een andere WensAmbulance ?
Ja
Nee
Opmerkingen en of aanvullende informatie
Privacy
(Vereist)
Ik ga akkoord met privacy reglement van Wensambulance Hardenberg e.o.
Instemming
(Vereist)
Ik geef wensambulance Hardenberg e.o. toestemming om de door mij verstrekte medische gegevens te verwerken voor de beoordeling en uitvoering van de wensaanvraag
Algemene voorwaarden
(Vereist)
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Wensambulance Hardenberg e.o.
CAPTCHA